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关于中国传统医学的一个传统观念棗医者意也

作者:LunWen 来源:中华论文网-免费论文下载 加入时间:2005-9-20

在中国古代医学著作中,时常可以见到“医者意也”的说法。好像医学理论的神秘性、治疗方法的灵活性、医家的悟性,都只能以一个“意”字来体现。换言之,中国传统医学的神韵,就蕴涵于其自身所具有的那么一种“可以意会,难于言传”的味道当中。然而,医学毕竟是一门自然科学与实用技术,医家究竟如何以“意”来构建这门学问,似乎并无人深究。

近代硕学梁启超曾说:“中国凡百学问都带有一种‘可以意会不可以言传’的神秘性,最足为智识扩大之障碍。”而其所举之例,即是“医学”。的确,中国传统医学较之于任何一种其他古代精密科学(如天文、算学)或实用技艺,都更具有传统文化的特征。或毋宁说,只有传统医学才能够体现传统文化“可以意会,难于言传”的韵味。

时至今日,当人们从不同角度对传统科技文化进行评价与研究时,一方面惊讶地发现:在近代西方科技繁荣昌盛、普及全球之后,唯有中国传统医学仍然具有不衰的生命力;但与此同时,人们又在不断地以西方科学的目光与标准来审视、衡量、评价、要求、改造这唯一具有生命力的传统科学。在这种情况下,“医者意也”所代表的传统医学之神韵棗这种与近代科学格格不入、“最足为智识扩大之障碍”的基本性格,自然就会受到更多的非难。 

作为医史研究,特别是医学思想史研究,理应对这句古来医家常挂嘴边,当代中医也还在以不同方式强调其重要性的话加以注意。本文即从剖析“医者意也”在不同历史时期的多种含意与表现形式入手,以求理解中国传统医学的“神韵”所在;沿着医学的轨迹,而不是文人的雅兴来探索传统医学的一些本质性问题。 

出典与含义 
“医者意也”初见于《后汉书·郭玉传》 。其记述如下:

郭玉,和帝 (89~105在位) 时为太医丞,多有效应。而医疗贵人,时或不愈。帝乃令贵人羸服变处,一针即差。召玉诘问其状。对曰:“医之为言意也。腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。神存于心手之际,可得解而不可得言也。夫贵者处尊高以临臣,臣怀怖摄以承之。其为疗也,有四难焉:自用意而不任臣,一难也;将身不谨,二难也;骨节不强,不能使药,三难也;好逸恶劳,四难也。针有分寸,时有破漏,重以恐怖之心,加以裁慎之志,臣意且犹不尽,何有于病哉!此其所为不愈也。” 

这段记述,有两点值得注意之处:一是文中所言之“意”,并无后世所要表达的种种深远含意,而不过是指医家的注意力。即郭玉以为“医疗贵人,时或不愈”的原因在于心怀恐怖,自然处处先思保身,焉能一心疗病。

值得注意的第二点,是文中所涉郭玉、程高、涪翁师徒三代,皆是针石之医。尽管“针灸”与“药物”可以说是构成中国传统医学治疗方法体系的左膀右臂,但在不同历史时期,其发展水平与地位并不相同。从总体趋势上讲,“药物疗法”经过长期的发展,逐渐取得了绝对优势的地位。无论是从历代遗留之浩如烟海的中医著作,还是从当代中医的实际运用状况看,除针灸专科外,绝大多数的中医都是致力于药物的研究与使用。恰如左膀右臂,虽然它们并无明显差异地存在于人体之上,但左右手的能力及运用频繁程度,却有天壤之别。然而又如在人类以外的灵长类动物身上看不到左右手有如此明显的功能差异,且人类的“右利”之势古今亦有所不同 一样,药物疗法的绝对优势亦非成于一朝一夕。

从中国传统医学最重要的经典棗今本《黄帝内经》(即《素问》与《灵枢》),主要是讲述针灸疗法即不难看出,针灸学在汉代不仅已然相当成熟,而且与中医基础理论体系的建立有着密切的关系。郭玉对于针法技艺微妙之处的释说,与今本《黄帝内经》中的一些相关论述极为相近。如郭玉说:“腠理至微,随气用巧”、“针石之间,毫芒即乖”、“神存于心手之际,可得解而不可得言”;而《灵枢》第一篇“九针十二原”概括针法之要时则有:“小针之要,易陈而难入。粗守形,上守神。粗守关,上守机”等语;同书“小针解”篇对“上守机”的解释为:“知守气也”。那么,“上工”(高明之医)“守神”、“守机”、“守气”的针刺技法与“粗工”(匠人之医)“守形”、“守关”有何区别呢?请看《素问·宝命全形论》对我们通常大加赞誉的“虚者实之,满者泄之”棗通过补虚泄实、调整阴阳, 以恢复健康的中医基本治则是如何评价的:

“今末世之刺也,虚者实之,满者泄之,此皆众工所共知也。”

而上工“法天则地”之技在针法中的具体表现为:

“经气已至,慎守勿失,浅深在志,远近若一,如临深渊,手如握虎,神无营于众物。”

读过上述经文,自然会导出这样一个问题:针法的治疗效果究竟与施术者的个人素质有多大程度的关联?甚至会有人问:在施以针刺的过程中,除了技艺因素外,是否还需考虑施术者与患者间,有可能存在某种“气”的交流?即是否存在某种能量通过“针”,从施术者一方传递到受术者身上,从而对治疗效果产生影响的问题。相信随着科学技术的发展,这些问题都能通过实验弄清,目前似不应仅仅依据感觉轻率地做出肯定或否定的结论。要之,通过郭玉与今本《黄帝内经》的有关论述可以了解到:在中国传统医学中,对于医家悟性、灵活性等个人素质的强调,首先是出现在针法的相关记述中。相比之下,药物治疗在此时还处在强调“验方”之传授与使用的阶段。《汉书·艺文志·方技》中有“经方”类,其意即是“经验之方”。无论是文人儒士,还是医家,历来对“经验之方”都是十分重视的,因而才会有

大量或简或繁的方书问世。致于说后世在药物疗法方面也出现了“古方不能治今病”,主张 “宁失其方,毋失其法”的新思想,那正是本文后面将要讨论的问题。即“医者意也”观念在不同时期具有不同表现形式的问题。

“意”之内涵的转变 

自郭玉倡言“医者意也”后,历代皆有援引以为据者,但援引者大多不是针法医,所欲阐发的旨趣也与针法无关。实际上,热衷此说者主要是一些注重药物理论与应用的医家,显示出医疗技艺重心从针灸疗法向药物疗法的转移。伴随着上述从针到药的转移,医者之“意”自然会因两种疗法性质不同而有所区别。换言之,“意”的内涵在悄然之中发生了种种改变,表述的思想内容已与出典风马牛不相及。为要弄清“医者意也”这只旧瓶所装新酒的味道如何,则必须先看看是何人、于何时、向此瓶中灌入了何酒。

就管窥所及资料而言,在郭玉之后较早言及“医者意也”的是南朝名士陶弘景(456~536):

“故陶隐居云:医者意也。古之所谓良医,盖以其意量而得其节,是知疗病者皆意出当时,不可以旧方医疗。”

陶氏于医学方面的主要贡献,是将旧传《神农本草经》加以扩充、注释而成《本草经集注》。故上述之语显然是就方药而言。其后有隋唐间人许胤宗,“每疗,无不愈。”故人问曰:“公医术若神,何不著书以贻将来?”胤宗答道:

“医者,意也,在人思虑。又脉候幽微,苦其难别,意之所解,口莫能宣。且古之名手,唯是别脉,脉既精别,然后识病。夫病之于药,有正相当者,唯须单用一味,直攻彼病,药力既纯,病即立愈。今人不能别脉,莫识病源,以情臆度,多安药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也。如此疗疾,不亦疏乎!假令一药偶然当病,复共他味相和,君臣相制,气势不行,所以难差,谅由于此。脉之深趣,即不可言,虚设经方,岂加于旧。吾思之久矣,故不能著述耳。” 

在唐代医家孙思邈(581~682)的著作中,则不止一次地提到这一观点:

“张仲景曰:欲疗诸病,当先以汤荡涤五脏六腑……故用汤也;若四肢病久,风冷发动,次当用散;……次当用丸……。能参合而行之者,可谓上工。故曰医者意也。”

“若夫医道之为言,实惟意也。固以神存心手之际,意析毫芒之里,当其情之所得,口不能言;数之所在,言不能谕。” 

“医者意也,善于用意,即为良医。” 

从总体上讲,医家真正大谈 “医者意也”是在宋代之后。试观以下诸例。

《太平圣惠方》序称:

“夫医者意也。疾生于内,药调于外,医明其理,药效如神,触类而生,参详变易,精微之道,用意消停。”

《夷坚乙志》记述北宋张锐以一种药治愈两人全然不同之病,因有人问其故: 

“敢问一药而治两疾何也?锐曰:此于经无所载,特以意处之。” 

南宋刘开《刘三点脉诀》自序云:

“夫脉者天真要和之气也……大抵持脉之道,非言可传,非图可状,……学者当以意会而精别之。”

南宋崔嘉彦《崔紫虚脉诀秘旨》自序,与上文全同。又《历代名医蒙求》苏霖序(1220) 云:

“昔人序本草,尝有言曰:医者意也。盖谓医为人之司命,必致其意。……况医之道,有神圣工巧之殊;药之性,有君臣佐使之别;人之受病,则寒热燥湿,强弱盛衰,千变万态,不可言。既苟非精其意而通其妙,乌能已人之疾。”

南宋严用和所著《严氏济生续方》自序云: 

“医者意也,生意在天地间,一息不可间断,续此方,所以续此生。”

金元四大家之一的朱震亨说: 

“古人以神圣工巧言医,又曰:医者意也。以其传授虽的,造诣虽深,临机应变,如对敌之将,操舟之工,自非尽君子随时反中之妙,宁无愧于医乎?今乃集前人已效之方,应今人无限之病,何异刺舟求剑、按图索骥,冀其偶然中,难矣。” 

明王文禄《医先》云:

“医者意也,度时致病者意起之,立方医之,若天时圣教不同也。……是以医贵审运气,察人情,及致病之原。” 

明谢肇淛《五杂俎》卷五云:

“葛可久以气未足,初秋,取桐叶饮之,立下,此以意悟者也;……以命门无脉,而知为鬼,此以博识者也;……诊父之脉,而能道其子吉凶,此以理推者也。意难于博,播难于理,医得其意,足称国手矣。”

“夫医者,意也。以医取效,岂必视方哉?然须博通物性,妙解脉理而后以意行之,不则妄而轻试,足以杀人而已。”

《惠民局本草诗签》蒋溥序云:

“故河汾氏之言曰:医者意也,药者瀹也。先得大意,后以药物疏瀹之,此可谓善言医者矣。” 

《圣济经》陈兰森序 (1789) 云:

“医者意也,以意体之,方无不当。”

清代龙绘堂所著《蠢子医》原序(1882)云:

“甚矣,医道之难也。医者意也,不可以妄试;不可以轻尝。”

清代臧达德《履霜集》自序(1814)云:

“盖医者意也。借望闻问切四者,以一己之心理而揣度夫病理;援五行生克之标榜,而定其所伤何部。以形式而言,似属谈空,细绎之固有至理在焉。”

清代李光庭《乡言解颐》卷三云:

“汉郭玉曰:医之为言意也。唐许允宗曰:医者,意也。思虑精则得之。望闻问切而不能知,或强不知以为知,遂以意为之,鲜有不败事者。东坡云:学书纸费,学医人费。”

十分明显,这些医家强调的“意”,早已不是在针法操作时需要集中的“注意力”;而是围绕着一个核心,即:医学是一门深奥的学问,而尤以诊脉、用药为难;治病不可生搬硬套、墨守成规;必须最大限度地发挥自己的聪明才智,方能正确辨识疾病,并找到适合的治疗方法。由此不难看出,中国传统医学在外表上虽然总是呈现出一种极强的继承性,令人觉得古今一脉并无多大变化,但实际上今古中医之不同远胜相同。其原因就在于历代医家虽然在口头上总是将诸如今本《黄帝内经》、《神农本草经》、《难经》、《伤寒杂病论》等一些古代医学著作奉为圭臬,称为经典,但旧有的名词、概念往往早已被多次赋予新的解释与内涵;同时,这些新旧概念又被无数次地加以重组棗再建体系。这就是传统医学发展的历史、自我改造的历史,或者说是“革命”的历史。如果没有这种自我改造,中国传统医学肯定不会具有今日所见之强大生命力。关于这一点,只要我们想到人类早期各地区、各种文化间的相同之处远远多于不同;针刺放血、草药治病等医疗技艺与知识普遍存在于世界各地,至今也并未彻底消亡,但何以不具与现代医学相并存的力量,即完全不难理解。“医者意也”内涵的改变,自然是上述变化的一种体现;而医家以“意”改造医学的过程,简直可以说就是传统医学发展的过程。从宏观的角度讲,中国传统医学之所以能够从低水平、原始的经验医学发展成为一个“伟大的宝库”,正是因为有许多堪称“古代科学家”的人,肯于将其与生俱来的聪明才智用在这种曾被贬斥为“君子不齿”的贱业上,才使得医学的知识含量、理论水平得以逐步提升,终在宋代以后成为被儒家认同的学问体系棗“格物穷理之一端”。此外,值得注意的另一个问题是,不同的民族具有不同的思维特征,古代医家以“意”构建自身传统医学的过程,实质上也就是以本民族思维特征与生活经验,构建一种实用技艺与学问体系的过程。因而可以说中国传统医学的基本性格,乃是由中国人固有之“意”所规定的。

以下我们不妨从微观的角度,认真分析一下那些“善于用意”的医家,是如何将“意”不断注入医学这个学问体系的。

三、药物与“意”

儿时随父在郊外玩时,常要教我认药、采药,并讲故事。印象最深的一个故事是:一日,某师对其弟子言:“去采一种不是药的草回来,即可毕业。”弟子领命而去,以为不难。谁知数日后却空手而归,泣对师言:“看来弟子是不能毕业了。”师曰:“何也?”答曰:“遍观草木,虽有不识,但无一非药。故难复师命。”师笑曰:“汝业已成,可去。”

听讲者自然要问:“既有不识,焉知为药?”其实这正是故事所要表达的核心思想,即:自然万物的药用功效,可由一些基本的抽象原理而获知。例如“诸花皆升,诸子皆降”;以及见于今本《黄帝内经》的“辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴”;“色赤如心”,“味咸入肾”等等,皆可作为分析药物功效的原则棗演绎原理,即可获得具体知识。然而有关人类何以会对自然界的“药物”有所认识的问题,“医学史” 却另有解释。

中国自古就有“神农尝百草,一日而遇七十毒”以识药物的传说。现代医史著作在解释药物知识的形成途径时,基本上也都是沿袭这一模式。即“氏族成员由长时期采集逐渐转化为种植的过程中,对植物的咀咽尝试已多,积累了一些用植物治病的经验”;“在此过程中,他们曾发生过不少的中毒遭遇,但从中也积累了不少药物知识”;“由于饥不择食,人们经常误食某些有毒的植物,因而发生呕吐、腹泻、昏迷甚至死亡等情况。经过无数次的尝试,人们逐渐认识某些植物对人体有益,某些植物对人体有害,某些植物可以治病。这样便初步积累了一些关于植物药的知识。”尽管这种改造“神农尝百草”而成的“中毒识药说”自身存在着许多难以解释的问题(中毒,往往只会给人留下“此物不可食”的经验),但因其立足点是“知识来源于经验”,故极易被接受。经验,无疑是获得知识的重要途径,但我们还应该知道,类比与联想的思维方式(即被巫术研究者称为“相似律”与“接触律”的思维规律)亦是言说药物功效的重要途径。例如,在古代文献《山海经》中记载:昆仑之丘的沙棠,身体轻浮,故可以御水,食之可以不溺;蘨草是上帝女儿化身,故食之即可为人所爱,服之媚于人;蓇蓉“黑华而不实”,故食之使人无子等等。又如生长在身体外部的赘疣,在古人头脑中并不认为是源出体内的皮肤疾病,而被看成是外物所附,因而食用皮肤光滑的鱃鱼(泥鳅)可以达到“食者不疣”的效果。在今本《黄帝内经》为数不多的几个方剂中,有一个治疗失眠的药方叫作“半夏汤”,其制做方法是:

“以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升,煮之,炊以苇薪 火,沸置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮以一小杯。”

为何要用千里以外的流水?煎煮的燃料与药效有何关系?如果沿着“科学”的轨迹去思索,那将永无答案。即便是对于其中的药物棗秫米与半夏,至多也只能给出一个知其然,而不知其所以然的回答:因为它们是药,因为古人认为这两种东西能治失眠。然而如果我们知道当时对于失眠的病理解释是“阴阳之气不通”;如果我们能对古代的思维方式有所了解,那么就不难对这一切都做出某种合理的解释:千里以外的流水,具有“流动”的性质;苇是管状空心之物,具有“通”的性质;秫米(粘米)与半夏能熬出粘的汤汁,具有“滑”的性质,这些性质的集合构成了“半夏汤”的效能棗纠正体内“阴阳之气不通”的病态。因而作者断言:“饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。”

前引孙思邈有关药物不同剂型适用范围的解说,也是同理。汤者,荡也;散(sǎn)者,散(sàn)也;丸者,缓也。总之,古人并不仅仅是从一种药物所含的“有效成份”去思考其作用;或者可以反过来讲,一切相关因素都是“有效成份”。因而他们决不会像今人,为了销售、保存、服用之便,而将治疗外感风寒等急性病的药物也制成丸药。由于原始文献的记载极为简略,故要逐一推敲每种药物功效建立过程中的思维过程与原理是不可能的,但诸如此类的线索确实可以使我们了解到,除实践经验外,类比方式可谓古代建立药效之说的最重要途径之一。这种类比(或称比类)与联想的思维方法,被古代医家称之为“意”。

北宋的苏轼就药与意的问题曾有这样一段记述:

“欧阳文忠公尝言:有患疾者,医问其得疾之由,曰:乘船遇风,惊而得之。医取多年柁牙为柁工手汗所渍处,刮末,杂丹砂、茯神之流,饮之而愈。今《本草注·别药性论》云:止汗用麻黄根节,疾故竹煽为末服之。文公因言:医以意用药,多此比。初似儿戏,然或有验,殆未易致诘也。”

又如南宋吴曾《能改斋漫录》卷二中有关药理的解说,亦可谓旨趣相同:

“王原叔内翰云:医药治病,或以意类取。至如百合治病,似取其名;呕血用胭脂红花,似取其色;淋沥滞结,则以灯心、木通,似取其类。意类相假,变化感通,不可不知其旨也。”

这种“以意用药”或以意解药的表现,也可说是“感应论”在医学中的具体运用。有研究者指出:“感应原理是中国人思考方法中的基本原理之一,尤其是天人相感论构成了他们思想框架的一个重要组成部分。”古代文献中的典型记述,如秦汉时期的《吕氏春秋·有始览》云:“类固相召,气同则合,声比则应”;《春秋繁露·同类相动》言:“气同则合,声比则应……类之相应而起也。”至北宋赞宁(919~1001),总结前人发现的种种“感应”现象,撰写了《物类相感志》。从“磁石引针”、“琥珀拾芥”开始,列举了77种“物类相感如斯”的现象。接着又按身体、衣服、饮食、器用、药品、疾病、文房、果子、蔬菜、花竹、禽鱼、杂著等十二门,分别记述了物类相感的种种特殊现象共计448例。在现象罗列方面,可谓登峰造极。到了理学家手中,这些现象被形而上为一个基本原理:“天地之间,只有一个感与应而已。”

要之,“感应”的思想方法具有既可产生巫术,也可产生科学的两面性。例如认为“兔唇”是“由妇人妊娠见兔,及食兔肉使然”,显然是基于“相似律”或“接触律”而来的巫术“禁忌”,但被认为富含许多科学内容的古代“胎教”,实际乃是建立在同样的思维基础之上。明代的李时珍,是驰名中外、妇孺皆知的“著名古代科学家”,但在他的《本草纲目》中同样可以见到此类显然不是源于实践的“用药知识”。例如,“铳楔”用于“难产”(击发的功用,引起分娩的效果);梳子能治“乳汁不行”(梳子具有“通”的作用)。前者肯定于事无补;后者“通”的作用虽不可能转移到乳房,但“梳乳周回百余遍”的过程,却能起到按摩(物理治疗)的作用。诸如此类,不胜枚举。值得注意的有两点:一是不管这些技艺是荒谬无稽,还是确有实效,其发明原理却是一样的;二是这种简单、原始、人类最基本的思维方法,并不仅仅广泛应用于人类文明发展早期。从以上所举之例不难看出,唐宋时期药物学的发展,从某种意义上讲,正是有赖于这种思维方式被进一步广泛运用。

四、脉诊与“意”

“病家不必开口,便知病源何在。说得对,吃我的药;说得不对,分文不取!”

此乃舞台上医家亮相时常用的开场白,也可说是“神医”展示技艺、获取患者信任的看家本领。如何才能作到“病家不必开口,便知病源何在”,最主要的手段不外望色观形、闻声诊脉。即略去“望闻问切”四诊之中的“问”,仅靠其他三法获取信息、做出诊断。然如此这般仍不足说明医家的技艺超群,必令其无由望色、观形、闻声,单靠诊脉做出诊断才算高明。于是便有汉和帝命郭玉隔幛诊手之故事,甚或悬絲诊脉之笑谈,以示脉诊之神奇。脉诊是否果真如此神奇,不是此处所要讨论的问题,唯由前引许胤宗、刘开等人言论可知,“医者意也”之感慨,与“脉候幽微,苦其难别,意之所解,口莫能宣”;“持脉之道,非言可传,非图可状”的亲身体验有着密切关系。在此,又要提出与前一节中相类似的比较问题,即:其他医学体系中也有脉搏诊察,但却没有任何神秘性,何以中医的脉诊如此难于把握?欲要回答此问题,首先需要知道:中医的脉诊方法,古今有所不同;早期的诊脉之法或许并不很难掌握;沿用至今的、需要心领神会的脉诊技艺,乃是在医家对“古脉法”不断加以改造的过程中逐步形成的。

所谓古脉法,是指已弃而不用的早期诊脉方法。例如成书于东汉时期的《难经》在谈到各家脉法时说:“脉有三部九候,有阴阳,有轻重,有六十首,一脉变为四时,离圣久远,各自是其法,何以别之?”足见在《难经》成书时,这些脉法已然成为过去的历史了。详细介绍种种古代诊脉方法的具体内容,将远离本文主题,有兴趣者请参阅拙著《岐黄医道》。从总体上讲,古代的诊脉方法都是以“经脉”与“气”的理论为基础,但具体运用却有所不同。例如,由于“十二经脉”之中皆有动脉,故通过这些动脉分别诊候所属经脉的病况,乃是最直截了当的方法,故而有可称“分经候脉”的诊脉方法;有以为人之“头、手、足”与“天、地、人”相应的观念,故有在头、手、足之“三部”、各取三处动脉进行诊察的“三部九候”法;又因认为人身之气与天地四时阴阳之气的运动变化相关,故有“四时脉法”等等。在这些诊脉方法中,有一种通过比较“人迎”(颈动脉)与“寸口”(手腕部的桡侧动脉)之大小,来判断疾病归属于某一经脉的方法,或许与今日所见诊脉方法有最密切的关系。此法集中表现在构成今本《黄帝内经》的《灵枢》之中,而在《素问》中只有两篇略略言及此种脉法。

简单地讲,“人迎、寸口诊脉法”就是以“寸口”作为人体内部(阴)的诊候之处,以“人迎”作为人体外部(阳)的诊候之处;依据阴阳学说的基本原理,阴阳平衡即是健康无病,故正常人的脉象应该是:“两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等,春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者名曰平人”。当某一方的脉搏大于另一方时,即说明阴阳失去了平衡;或者应该反过来讲:当阴阳失去平衡的时候,脉搏就会出现一大一小的现象。不难看出,这是阴阳学说在医学领域的一种具体运用。然而,仅仅是笼统地辨别阴病、阳病还不够,医家还需要知道病在何经脉、何脏腑,故在这种脉法中还规定:

人迎大一倍于寸口,病在足少阳(胆);一倍而躁,在手少阳(三焦)。

人迎二倍,病在足太阳(膀胱); 二倍而躁,病在手太阳(小肠)。

人迎三倍,病在足阳明(胃);三倍而躁,病在手阳明(大肠)。

寸口大于人迎一倍,病在足厥阴(肝);一倍而躁,在手心主(心包)。

寸口二倍,病在足少阴(肾);二倍而躁,在手少阴(心)。

寸口三倍,病在足太阴(脾);三倍而躁,在手太阴(肺)。

这种源于阴阳理论,而且能够做到与“三阴三阳”、“五脏六腑”配合完璧的诊脉方法,显然不可能是源于实践经验;是否真的能够应用于临床,亦颇值得怀疑。

稍后,《难经》中采用了“独取寸口”的脉诊方法。即以关骨(腕后高骨,现称:桡骨茎突)为界,将原本只用于候内(阴)的“寸口脉” 分为寸、尺两部;关前名“寸脉”,属阳,取代了人迎脉;关后名“尺脉”,属阴,独揽了原寸口脉的地位。《难经》的诊脉法中虽然有寸、关、尺之名,但却只有寸、尺两部脉,“关” 尚只是阴阳的分界。然而不管怎么说,这已然与今日所见之脉诊方法极为相似。在此后不久的医学著作中,即可看到作为分界的“关”变成了“关脉”。换言之,定式化的诊脉法在东汉末期既告成立,沿用至今未见大的变化。之所以说上述“人迎、寸口诊脉法”有可能与今日所用脉诊方法之间存在着密切的启承关系,是因其与《难经》的诊脉法间存在着极强的理论共性。两种方法均是立足于阴阳对比与上下划分的取脉方式上,其区别不过在于:前者取阴阳之脉的方法是在人体的上部(颈动脉)和手部(寸口脉)取两处动脉加以比较;后者则将这种思想与方式,进一步简化与浓缩到桡动脉一处。而定式化的“寸、关、尺”三部诊脉法,虽在形式上与《难经》的诊脉法极为接近,但在理论方面却存在着以“脏腑配位”置换阴阳学说的本质变化。即左手寸、关、尺主候心、肝、肾;右手依次候肺、脾、命门。而无处不在的阴阳理论则又由“左手主血(阴),右手主气(阳)”得到了体现。

其实,脉学中最令人难以把握的是“脉象”。《史记·扁鹊传》云:“至今天下言脉者,由扁鹊也”,看来扁鹊可谓脉学鼻祖。然而在扁鹊的诊脉方法中,“脉象”并不太复杂,大、小、“损”(慢)、“至”(快)等脉象均不难把握。即便是在今本《黄帝内经》中,脉象也还是不太复杂。纵观《灵枢》全书,只有“邪气脏腑病形”一篇中含有真正可以称得上讲述脉象的专节;且涉及的脉象不过是“大、小、缓、急、滑、涩”六种。但到了晋朝太医令王叔和的《脉经》,脉象已变得相当复杂,包括:浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动,计24种。虽然每一种脉象都有形象的描述,但对于临床医生来说,那真是叫作:“在心易了,指下难明”! 

脉学的发展与药学一样,包含着类比思想的运用。例如,两手寸口脉的前部之所以主候心、肺,是因为这两个脏器位于人体的最上部;中间的左右关脉分候肝、脾,是由于这两个脏器位居人体的中部;而寸口脉最后面的尺脉,对应的乃是人体最下面的脏器:左右两肾。另外,各种脉象所对应的疾病,基本上也是类比而来。如“浮脉”(如水漂木,举之有余,按之不足),为阳,主病在表;“沉脉”(如石投水,必得其底)为阴,主病在里,等等。而脉学与药学的不同在于,脉诊的操作需要医家的灵敏感觉与体会。从这一点讲,“意”的内涵又回到了郭玉所言“心手之际”的最初含义。

近代西方医学对于中医脉诊的评价自不待言,就连以中国传统医学为基础、建立起“汉方医学”的日本医家亦觉得脉诊过于虚幻、难于把握。因而江户以来的日本近世医家,实际使用的乃是一种叫作“腹诊”的查病方法,即通过触摸腹部,以获取全身疾病信息的诊断方法。两相比较,不难看出中国人的性格之中含有一种对“意”字当中所含要素的特别崇拜。“读书万卷,何如指下三分;谨守成规,岂过心灵一点?” 对于脉诊的如此赞誉,不过是这种心态的一种表现。

五、医案与“意”

明代江瓘(1503~1565)自幼习儒,功名不利而业商。曾因呕血遍延名医,却屡治不效。乃自学其道,竟成名医。感《褚氏遗书》“博涉知病,多诊识脉”之论;念山居僻处,博历无由,故辑古来名医奇验之迹,撰成《名医类案》十二卷。此书被誉为是我国历史上第一部系统而完备的医案著作,流传至今。在《名医类案》的再刻序文中,可见以下论说:乾隆庚寅(1770)杭世骏序云,“医者意也,云云”;张一桂序云,“医者意也……夫法所以寄意,而意所以运法”。又清代名医叶天士《临证指南医案》李治序中亦有类似之语:“夫医者意也;方者法也,神明其意于法之中,则存乎其人也。……彼《灵》、《素》诸书具在,而心领神会,则又存乎其人也云尔。”看来,医案也与“医者意也”的问题有关。

医案”即病历(case history),是患者情况与治疗经过的记录。从本质上讲,医案是一种“医事档案”和“医学资料”,故其用途亦不外这两大方面。就中国而言,医案作为档案的历史与运用,至少可以追溯到《周礼·天官冢宰》中有关医政管理者(医师)之职责的说明:

“凡民之有疾病者,分而治之,死终则各书其所以,而入于医师”;“岁终则稽 其医事以制其食”。

《史记·仓公传》载有汉代医家淳于意的“诊籍”,其中详细记述了医案25则。这是汉文帝四年(-176),淳于意因罪被解往长安之后,为回答 “诏召问所为治病死生验者几何人也,主名为谁?”的垂问,而提供的说明材料。其后,至宋代“许叔微《伤寒九十论》,则可视为医案之始有专著。金元时医家每以医论、医案杂处。明清以还,医案学作为独立学科逐渐形成,医案著作大量出现”。曾有人统计,清代的医案有近300种。此时的医案,大多是医家自录行医身验之作,或后人爬梳前贤记述而成,其目的在于供来人参考。故其性质主要是作为一种“医学资料”。

清末以来的医家对于“医案”这种医学资料,给予了很高的评价与极大的重视。例如“前清名医周澂之(即周学海)云:宋后医书,惟案好看,不似注释古书多穿凿也。”章太炎亦言:“中医之成绩,医案最著,欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,寻此钻研,事半功倍。” 民国时期,不仅“医界均重研读医案”,而且将其引入教材,如“施今墨创华北国医,编《医案讲义》;张山雷执教黄墙中医学校,亦以讲解医案为课程。”目前,北京中医药大学亦在高年级中开设了医案这门课程,确实有达到了“逐渐形成独立学科”的味道。 

然而在现代医学著作中,却似乎没有“医案”类的著作,因为没有哪个医生会认为有必要将自己一生治病的经验与案例写成书;教学中也不会特别介绍某个医生如何“灵活处理”具体问题,有哪些“心得体会”。然而中国传统医学却有成千上万的“医案”类著作;不仅教学中会有这门课程,甚至总有人力图否定仿效现代医学形成的院校教育与基本教材;以为只有耳提面命、随师学艺的传统方式,才是真正能够学到中医精髓的唯一途径。这不能说不是中西两种医学体系的又一重要区别。

中医“医案”盛行的原因是多方面的,例如从《叶熙春专辑》之“编写说明”的如下之语,可以看出编辑出版“医案”亦具有明显的“政策性”意味,被当作继承名老中医经验的一项具体措施:

“一九六五年,为了继承名老中医经验,在省卫生厅直接领导和叶老亲自指导下,叶老的同事和学生杨继荪……等同志共同整理了《叶熙春医案》,由人民卫生出版社出版,受到读者欢迎。行将完稿的《叶熙春医案续集》却毁于十年动乱,……近年来在认真贯彻党的中医政策,继承整理祖国医学遗产的工作中,……省卫生厅再次成立‘叶熙春学术经验整理小组’,对叶老的学术思想、临床独到经验进行了总结,编成本辑。”

与此书一样收录于“近代名医学术经验选编”的《金子久专辑》,其编辑者“收集到未发表的金氏医案抄本四十八冊,以及所有已刊行的医案等”,所投入的人力、物力可想而知。由此可见政策因素的巨大作用。除人民卫生出版社这样的专业出版社外,一些综合性出版社亦对编辑本地区名医的医案,怀有兴趣。例如上海科学技术出版社的《临证偶拾》,“收载张羹梅医生有效医案八十余例”;云南人民出版社的《吴佩衡医案》,“是从他生前写下的临证验案及会诊记录中,选择了有代表性的一部分验案编辑而成”。另外,尽管当代中医亦是以院校教育为主,但仍保持有各种形式的师徒关系。或由弟子尊师、爱师之心愿;或因藉虎皮以出书、扬名之需要,为老师整理、出版医案之事自然也就越来越多。然而除去这些“政策性”、“社会性”因素,决定医案类著作大有市场的根本原因,归根结底还是中国传统医学的固有特点。即由“体”与“用”(理论与临床)间存在着的矛盾、差距所决定。近代医家何廉臣所编《全国名医验案类编》的“夏应堂序”中对此有所说明:

“盖以医虽小道,辄寄死生,不读书不足以明理,徒读书不足以成用;不读书不知规模,不临证不知变化。良以体质各异,病变不常,呆守成方,必多贻误。虽饱若孝先之腹笥,亦徒成赵括之兵书耳。案者治病之实录,临证之南针也。”

概言之,医案所以受到青睐,是由于从中可以找到一些解决实际问题的办法。那么,这些具体办法又是从何而来呢?明代医家聂尚恒在“奇效医述小引”中的说明可为代表:

“余究心于斯术,数十年来博取而精研之,深思而透悟之,自觉有如于神妙者。因病制方,不胶于古方;得心应手,不拘于成说。”

用现代之语说,这就叫“具体问题,具体分析”。而分析的能力、分析的过程,也就是古人所说的“意”。一般认为,中国传统文化具有重综合、轻分析的特征;在医学中则表现为重整体状况,轻具体病症。其实这是一种片面的看法。片面的成因,在于一般史学家、哲学家所能了解的大多是诸如汉代的阴阳五行、宋明的理气等一些类似“终极真理”的学说,极少能够深入我们今日所谓科学技术的领域,去观古人如何处理具体问题的过程。例如明末清初的医家吴有性在研究瘟疫病的过程中,“静心穷理,格其所感之气、所入之门、所受之处,及其传变之体”,不仅“格”出了:瘟疫与伤寒不同,乃天地间别有一种“戾气”自口鼻而入以致病的“基本原理”;而且从“牛病而羊不病,鸡病而鸭不病,人病而禽兽不病”等现象,分析出:“其所伤不同,因其气各异也”;并推论:如果能知道何物能制其气,则“一病只有一药之到,病已,不烦君臣佐使品味加减之劳矣”

较之于“医者意也”,当代医家更喜欢用“辨证施治”一词来表达中医的神韵,或者称其为中医“活的灵魂”。其要不外首先是对一位患者的具体病情加以详尽透彻、触及本质的分析,然后灵活地选择最佳治疗方案,而不是按图索骥地绳于经典、墨守成规地套用成方。的确,古今医家都极少妄发否定“古训经典、验方成法”之言,但他们的创新意识与创造结果,却在医案中得到了某种体现。他们引用经典之说来证明自创之法的合理性,用经学家的话说,这叫“六经注我”;与古训相悖时,则缄口不言,用史学家的话说,这叫“皮里春秋”。只有看清这一点,才能了解中医学内部“旧瓶新酒”的变化、发展过程;了解医案中蕴涵的医家之“意”为何;了解医案的价值何在。

谈到医案与辨证施治,则还有一事不妨顺带说明。即当近代西方医学传入之后,自然引出国人对于两种医学体系之异同、短长的思考与比较。就异同而言,通常认为“西医辨病,中医辨证”是其重要区别之一(这或许可说是“辨证施治”一词赖以成立的根本原因)。虽然中医界力陈“辨证”之科学与重要,但却缺乏足够的说服力,或者说“很难说清”。而医案的“档案”性质似乎在此又得到了某种发挥棗让事实作为中医的科学性、辨证的必要性的证明!高辉远等整理的《蒲辅周医案》似乎就隐含着如此苦心。其“整理的几点说明”中谈到:

“整理形式仍以中医为主,多采用中医病名,……如中医一个病,可能包括西医的几个病,同是中医的眩晕,而西医则有美尼尔氏综合征或高血压之分。西医一个病,也可能包括中医几个病,同是西医的乙型脑炎,而中医则有暑温或湿温之分……”:“蒲老治病的特点,特别强调辨证论治这个原则……”云云。

医案对于中医来说,无疑是一种教材。无论是自我研读,还是课堂授业,都不仅起到传播技艺的作用,而且还兼有通过“有验之事、可验之法”向后学与社会证明这个医学体系之可信性、增强信任的潜在功能。 

六、反对者的意见

并非所有医家都支持“医者意也”的说法,然反对者的出发点却并不相同。大致有以下几种情况。

首先,唐代医家孙思邈虽在其著作中多次提到“医者意也”(见本文第三节的引用),但书中又有“医自以意加减,不依方分,使诸草石强弱相欺……”的说法。无独有偶,《是斋百一选方》章楫序(1196)亦称:

“古人方书,一药对一病,非苟云尔也。后世医家者流,不深明夫百药和剂之所宜,猥曰医特意尔,往往出己见,尝试为之,以故用辄不效。甚者适以益其病,而杀其躯者有之。”

这显示出古今医家对于“医方”的基本看法有所不同:古人称方书中所载医方为“经方”,即行之有效的经验之方,故只能照本宣科地加以利用,不得随意加减;今日固然仍有此类人物存在,但为数极少,而大多数的医家只不过是将方书作为临证处方的参考。换句话说,中医师展现在众人面前的“随意遣药、灵活组方”之画面,并非古代文物,而是后世医家的新作(当然,这个“新”只是相对于汉唐而言)。对此有所了解之后,反观六朝隋唐时期大量方书涌现这一医学发展的时代特征,自然会有更加深刻的认识。 

其二,则是对许胤宗“书不可著”观点的批评。如《幼幼新书》李庚序(1150)云:“或者乃谓,医特意耳,不庸著书,……或是一偏之论也。”又如《圣济总录纂要》吴山滔序(1681)亦云:“虽然医者意也,书不可尽废。”此乃显而易见之道理,不必多述。

特别值得注意的,是苏轼对于源于感应论之“药物理论”的批判。在前引《东坡志林》有关“以意用药”的事例(参见注33),以及欧阳修“医以意用药,多此比。初似儿戏,然或有验,殆未易致诘也。”的感想之后,还有一段苏轼的反驳之词:“予因谓公:以笔墨烧灰饮学者,当治昏惰耶?推此而广之,则饮伯夷之盥水,可以疗贫;食比干之馂余,可以已佞……公遂大笑。”

苏轼的话之所以值得注意,是因为他表露出一种与中国传统思维方式相悖的“科学倾向”。但遗憾的是,这种“科学”的倾向比较少见;且当出现时,受诘者亦不过是一笑了之。同样,定式化的医方固然具有刻板保守的一面,但在某些场合也有追求规范的性质。这也可以说是一种“科学倾向”。例如被“医者意也”的支持者朱震亨斥为“何异刺舟求剑、按图索骥”(参见注18)的《和剂局方》,实为宋代官药局生产成药的规范。试想如果没有这样一个规范,成药又当如何生产?因而有人认为:《和剂局方》具有典型的药典的基本特征和功能,堪称我国药学史上第一部划时代的药典学著作。

今天,即便是对“医者意也”充分理解、满怀眷恋者,亦难免有下述感慨与批评:

坦率地说,“医者意也”是缺乏现代科学性的,它很容易暴露出种种破绽,甚至流于荒诞不经,然而回到中医的源流上来理解,又会感到它不仅仅是文人用来说故事的题目,而且代表了古典中医的一种思想方法。……时至今日,随着中医现代化进程的加剧,在越来越精细严密的医学科学分析和技术要求面前,中医的思想传统已经失去了存身的基础,经典表述的声音也越来越微弱。如果有谁还对你说“医者意也”,那么他一定就是最后的中医。反对中医现代化,绝对是不切实际的愚蠢念头,谁敢与科学较劲呢?

这种思想方法真的失去了存身的基础,无法与科学较劲吗? 

七、科学的难点

承认中医能够治病,甚至能治疗一些连现代医学都感到棘手的疑难病症,这对于大多数具有种种直接或间接感受的中国人来说并不困难。遗憾的是成千上万乐于承认这一事实的专家学者,却无法以自己掌握的最先进的科学理论与技术手段,对这种感受的科学性、合理性加以证明,无法对现象背后所隐藏的原理、本质、“所以然”做出说明。这就是“科学的难点”。 

中医之所以能够治病,固然与几千年之经验积累有密切的关系。但通过前面的论说,不难了解到中医的许多内容并非都来源于实践经验,而是与一些被近代自然科学排斥在外的思维方式有着密切的关系。按道理讲,从这些被认为是属于“交感巫术”的思维方式出发,理应只能产生出伪科学与伪技艺棗不真的认识与无效的操作。但在中医这片土地上,却结出了实实在在的果实。对于这样一种客观事实,哲学家或科学史家给予了必要的承认:“科学与方术在早期是分不开的”;“无论这三者(巫术、宗教、科学)的实在关系如何,巫术好像终归是宗教与科学的摇篮”,只不过“科学比巫术有更清晰的洞察力,它谦卑地学习自然的法则,通过服从这些法则而取得控制自然的能力”。

近代自然科学的确比巫术具有更清晰的洞察力,能够揭示许多自然现象与技术手段背后隐藏的“所以然”问题。例如在传统医学领域中,上述思维方式带来的最“伟大”成就,应该说是众所周知的“人痘接种法”。由于古时认为天花的病因在于人体内存在有先天的“胎毒”,欲要引出胎毒,就必需使用某种能与体内之胎毒产生“感应”的东西,于是便令小儿穿上病愈患儿之衣,或取病愈者的疮痂移植到未患过天花者身上,以实现“引胎毒外出”的目的。这种错误的认识虽然一直存在于中国医生的头脑中,但却丝毫不影响“人痘接种法”作为当时预防天花最有效之法所产生的实际效果。即便是在牛痘法传入中国后,人们也还是以此作为其原理解释;而且对于牛痘的安全、优越性,同样给予了类比式的解释:牛属土性、性情温顺,故用之万全。实际上,直到近代免疫学形成之后,人们才真正明白“种痘”何以能预防天花。同样,人们通常所说“吃什么,补什么”无疑也是来源于原始的类比思维方式,并成为食疗,以及许多“自然之物”被广泛用作药物的理论依据。“科学家”开始对此嗤之以鼻,且常常与前引苏东坡难欧阳修之例一样地加以驳斥:中医言“色赤入心、色赤补血”,那么吃只红色的袜子能治什么病呢?中医言“白糖补气、红糖补血”,然白糖与红糖乃是一物,只不过纯度不同、红糖含有些杂质而已。然而当科学家,或者说是医学家弄清了相同器官的化学构成极为相近时,市场上出售的“猪肚子”(胃)则往往被刮去了内膜棗用于生产某种胃药;同样,当人们不再仅仅是从制糖工艺的角度去看待红糖与白糖的区别时,“杂质”也就具有了一定的“名分”棗许许多多黑色食品的特殊营养价值得到了充分的肯定。当我们了解到花中多含芳香烃、挥发油,具有扩张毛细血管(发散)的作用时,对于中医据比类之观而言“诸花皆升”,亦可理解;但对于那些至今还不能对其“所以然”做出解释的理论、技艺,又该如何对待呢?尽管从理论上讲,人类具有不断认识自然,逐步从“必然王国”走向“自由王国”的能力,但又永远不可能穷尽因果之间的全部链接细节。这不正是“科学的难点”之所在吗?在此种情况下,一种被称之为“哲学的荣誉”的认知方法棗紧紧抓住因果两端,而将期间的细节问题留给未来自然科学的方法,不是也永远会具有存在价值与生命力吗?中医之所以在当代还没有消亡的根本原因,恰在于此。

又如脉诊的问题,如果从血液循环的有关知识出发,将永远无法解释与承认:以手腕处的一截动脉作为人体的缩影;按上下顺序划分成“寸、关、尺”三部,并与五脏相配的理论有何道理。然而局部可以作为全局之缩影,且可给出整体像的所谓“生物全息现象”,却越来越受到人们的注意,并由此产生了一些新的理论学说。总之,人类在认识自然的过程中,是否只有实验科学这一条路可走?或者说,以实验为特征之近代科学的局限性,是否可通过沿着自身轨迹的运动发展而被彻底克服,不能说不是一个值得思考的问题。