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临床医生学习及运用循证医学知识提高业务水平

作者:LunWen 来源:中华论文网-免费论文下载 加入时间:2005-9-20

在新世纪到来之际,深感有必要向临床医生提出要“肯于读书、善于读书”这一问题。首先,并非绝大部分临床医生都肯读书。以英国某医院1999年的一个调查统计为例:一周内阅读专业文献不足15~60分钟者占主治医生的30%,住院医生的15%,实习医生的75%。我国的情况恐怕更有不及。在临床工作中“吃老本”“想当然”“人云亦云”的情况相当普遍。“临床医学就是经验医学”是19世纪的陈旧观念。随着西方医学的传入及发展,在20世纪中己逐渐纠正这种片面性。当我们站在新世纪的门槛上时,更应自觉地摈弃这种陈;日的观念。作为一个好的临床医生没有足够的临床经验是不行的。但是如果不善于结合临床经验去读书、去分析和总结,举一反三、不断提高,也是不可能成为一个好医生的。对此,吴阶平院士曾有一段精辟的阐述:“实践、思考、知识三者结合的重要性,我是在成长中逐渐体会到的,……。如果三者的自然结合能尽早提高到“自觉结合”则不仅成长速度可以大大提高,而且是可以无止境的。”
一些医生的临床知识更新过分依赖于专家们的讲课。专家们将自己的经验和学习所得经过精心提炼、准备、进行认真的知识传授肯定是十分重要的。但是,任何一位专家的知识有其局限性(知识面不可能样样都精通;知识的更新程度不可能时时都跟得上发展)和片面性,(出自本人的经验对某种诊断、治疗的偏爱和不偏爱)。按照循证医学的观点,专家意见的参考值是很低的(参见表1),因此,不应全盘接受,更不能以“某某”教授所见作为自己工作的指导意见,必须结合自己的经验和读书心得,有区别、有分析地加以接受。我认为在医院职称晋升的继续教育学分中,听课和参加学术活动与读书(写译文、综述等)至少同等重要。
一些临床医生的知识更新依赖于药品介绍推广会。不可否认,医药企业举办的各种学术和新药、推广活动为我国临床学术界在一定程度上带来了新信息、新知识、甚至新思路。但是,企业毕竟是以商业为目的。(临床医生)要保持清醒的、分析的头脑,将在这些活动「卜提供的信息与自己读书心得结合起来,相互补充、仔细辨别,以更好地指导临床工作。
读书、看杂志存在一个读什么文章的问题。与临床工作有关的文章大体上可以分为四类:
(1)临床疾病有关基础理论的研究论文:细胞、分子生物学的迅猛发展,特别是人类基因组计划的实现将根本改变生物学和临床医学的面貌。例如根据病人分子遗传的特点预见某一病人发病及用药的特点,将是临床上个体化治疗的最新依据。有一定数量的临床医生结合疾病的发病机理、诊断、预防、治疗进行细胞分子生物学方面的研究是临床学科发展的必须,也是培养临床学科学专家的必须。大部分临床医生虽然不直接从事这方面的研究,但是,保持对本专业内基础理论研究进展的基本了解是必要的。
(2)实验动物研究论文:作为人类的“亲戚”,动物模型可以将离体研究的结果向探讨人类疾病的机制、治疗、预防方面拉近一大步,更具有临床可参考性。但是,动物毕竟不同于人类,一些实验动物研究的阳性结果并不能在人类疾病的临床上重复,如应用细胞因子(胰岛素样生长因子1GF-1、上皮细胞生长因子EGF)治疗急性肾小管坏死尽管在动物实验中一再取得可喜结果,但临床研究都未成功,说明不能将在动物模型上的研究结果简单地直接引用于临床。
(3)零散的(不是大样本的)临床观察报告:是最基础的临床研究,是各种诊断、预防、治疗新研究的开端。但是,由于样本量小,观察不够系统(往往根据病程中几项化验指标的变化),其结论重复性较差,各家报道意见矛盾,参考价值较低。
(4)循证医学(evidence-based medicine,EBM),又称实证医学,其含义为:“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗”。它是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策,规范医疗服务行为,从而能够提供经济高效医疗服务的科学。
循证医学的实践,最早的记载于中国。在清乾隆年间,就有“考证”古代医书的做法(Woodhouse,1998)。在欧洲,法国革命后期,Pierre Louis医生通过系统观察病人,就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。在近代,循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出。随后引起国际医学界广泛关注,有关文章呈几何级数迅速增长,从1992年仅一篇发展到:1998年1000多篇。并有6种有关期刊发行,翻译成6种语言,发行量超过175000份(Sackett,2000)。
循证医学有三大要素:
1.收集最新最好的科学研究依据:一般是通过基础医学研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验,找到更敏感、更准确的疾病诊断方法,更有效、更安全的治疗手段,以及更方便、更价廉的疾病防治办法。
2.熟练的临床经验:运用临床医师积累的临床经验,迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价,提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。
3.就诊病人的特殊情况:即针对每个病人对就医的选择,对疾病的耽心程度以及对治疗手段期望的不同,而采取不同的治疗措施。
只有将上述三个要素有机地结合起来进行综合考虑,临床医师和病人才能在诊断和治疗上面获得共识,达到最佳的治疗效果和生活质量。
循证医学在90年代得到迅速的发展归功于下列四个方面临床医学的客观现状和五个方面的研究进展:
1.我们平时日常医疗活动中,需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
2.旧的医学理论知识的不断更新。某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱,相互矛盾的报道。
3.飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术,大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
4.临床工作繁忙,医师没有更多的时间漫无边际地去搜寻和归纳所需的信息。
近年来,以下五个方面的研究进展,使循证医学的普及推广变为可能。
1.提出了有效查寻和评价科学依据的策略;
2.建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果的种种机构组织,如Cochrane协作网就包括中国在内的13个国家、15个中心;
3.出版了一些循证医学期刊,发表了大量有效且具有可供临床立即使用价值的研究报告;
4.逐步完善了可供快速检索的信息网络系统;
5.找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
我国循证医学研究起步不算晚,1997年7月卫生部就批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心,开展循证医学方法学的研究和普及推广工作,因而吸引了越来越多的学者参与研究。各种类型的学术活动和培训班逐年增多,大大推动了我国临床医学和防治工作的发展。循证医学(EvidenceBasedMedicine,EBM)的研究结果是当前临床医学研究中参考价值最高的。循证医学即通过科学的严格的设计、针对大数量的病例、进行有组织、有计划的前瞻性、双冒、随机、对照研究(RanndominzedControlledTrials,RCT)。其一级研究终点一般都比较简单、明确、易于对比、统计。(如:病人肾脏死亡或存活率、血肌酐值X2的出现率)。在此基础上还可以进行亚课题或亚组分析。(如尿蛋白阴转率或下降程度)。将若干个同一研究内容的RCT(或非RCT的临床研究)通过统计学的方法按各个研究工作的质量(可信度)打分进行再分析得出一最后的综合结果,即荟萃分析(Meta一Ana1ysis),按拉丁文直译为“后”分析,可以提供有数量根据的综合信息(与文献综述不同)。从经验医学到循证医学是临床医学的一个飞跃,使临床工作建立在实实在在的实践结果的根据之上。在20世纪的最后一个10年中,循证医学的发展十分迅速。有关心血管病的RCT在1992中年发表约200项,而1998年中发表2300项,其增长幅度显著。再以肾脏病专业为例,已涉及本专业各方面的主要内容:从各种肾脏疾病(原发性肾小球疾病、糖尿病肾病等)的防治,急性肾小管坏死干预治疗、慢性肾功能衰竭的防治至终末期肾衰,替代疗法的评价等各方面。近年,我国陆续开展了一些有关EBM的研究工作,其中高血压治疗方面成绩较大,其研究结果已引起国际有关领域的重视。但与国际发展相比,整体研究水平还是比较落后的,有关研究论文不多。与领导及临床医师的重视不够导致经费及人力投入不足有关、也与协作精神不够、基础医疗工作不够扎实有关(诊断不确切、治疗不规范、疗效及副作用观察记录不全等),如何将阅读EBM的论文应用到日常临床诊疗工作,关键在于:1.正确地掌握各个EBM报告的内容:所用方法(药物)、研究对象、疗效程度,不可将其结果泛化推广。此外,在了解其治疗效果的同时应认真了解其副作用(任何一个好的EBM研究报告均有副作用的内容)。2.任何EBM的结论必须结合每个病人的具体情况加以应用。EBM的研究对象(病人)是根据严格的设计方案精心挑选的,而现实中的病人情况却又变化万千,只有个体化治疗才是临床治疗的灵魂。能否个体化地应用EBM的结果也决定着这一结果在临床实践中的实际效果和可重复性。此外,EBM的研究手段和内容决定了它的局限性:需要较多的病例,因此,一些不是很多发的疾病难以得到EBM的资料;需要较长的研究时期,不能因等待EBM的结果而束缚对创新诊断、治疗手段的探索和争鸣;一项EBM研究无法可靠地回答复杂的病理生理、药理等机制方面的问题。21世纪的临床医学将在循证医学和基础医学(特别是分子和细胞生物学)的带动下结合多种研究手段日新月异地发展。我们必须在大量扎扎实实的临床、科研实践的同时肯于读书、善于读书,才有可能成为新世纪的合格临床医生。

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